Moderne Smerteforståelse Del 2 – Den biopsykosociale smertemodel

Moderne Smerteforståelse

Del 2 – Den biopsykosociale smertemodel

I den foregående artikel modbeviste vi den biomedicinske smertemodel, som har været vores forklaringsmodel for smerte i over 350 år. I denne artikel vil jeg introducere og forklare den biopsykosociale smertemodel, som erstattede den biomedicinske smertemodel og i dag er den model vi bruger til at kunne forklare hvordan og hvorfor smerter opstår.

Det kan være nyttigt at læse foregående artikel først for at få det fulde udbytte af denne artikel.

Del 1- Et nyt fundament

Tidligere var man af den overbevisning, at der var en direkte sammenhæng mellem smerte og skade. Men da man observerede smerte uden skade og skade uden smerte – eksempelvis fantomsmerter, begyndte man at sætte spørgsmålstegn ved denne forståelse.

En ny forståelse

I 1977 introducerede George Engel[1] den biopsykosociale (BPS) model for sygdom og denne model blev efterfølgende overført til smerte. De smerter vi oplever, har altid en biologisk, en psykologisk og en social side og de bidrager alle i en eller anden grad til den smerte, vi oplever.

Som følge af den nye forståelse af smerter kom The International Association for the Study of Pain (IASP) i 1979 med denne definition på smerter:

Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som forbindes med aktuel eller mulig vævsskade, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan oplevelse.

Her er en anden god definition af smerte af Professor Lorimer Moseley:

Smerte er en ubehagelig bevidst oplevelse, der opstår fra hjernen, når summen af alle tilgængelige oplysninger tyder på, at du har brug for at beskytte en bestemt del af din krop.”  

Disse definitioner på smerte understreger et paradigmeskifte af format. Vores forståelse af smerter har ændret sig helt fundamentalt – fra simpel til kompleks.

Smerte er et output fra hjernen

PainExplained

Den største og måske mest betydningsfulde forandring i vores forståelse af smerter er, at disse ikke kommer fra kroppen, men 100 % af tiden bliver produceret som et output af hjernen, der fungerer som en slags automatisk selvjusterende alarm.

Det er vigtigt at understrege allerede nu at alt hvad vi oplever er et output fra hjernen. Dette vil jeg komme lidt mere ind på senere i artiklen.

Det er netop denne nye forståelse for smerter, at de er biopsykosociale og et output fra hjernen, der giver os mange muligheder for at behandle dem. Det er ikke længere kun er det biologiske der afgør, om vi oplever smerter eller ej.

Forestil dig, at en skadestilstand var den eneste faktor i en smerteoplevelse, hvilke muligheder ville du så have for at behandle den? Hvis eksempelvis slidgigt var den eneste årsag til dine smerter, ville det så være muligt at blive smertefri? Får vi mere eller mindre slidgigt med alderen? Hvis vi alle får slidgigt med alderen, er vi så alle sammen dømt til at have konstante smerter? Hvordan vil du forklare, at slidgigt gør ondt den ene dag, men ikke den anden og varierer i intensitet? Hvorfor gør slidgigt mere ondt, når det er koldt? Hvorfor gør slidgigt mindre ondt, når du har gået lidt og mere ondt, hvis du går længe?

Læs her om slidgigt i knæene hvor 25% af dem med den værste form for slidgigt er smertefri

Smerter er biopsykosociale

De smerter, du oplever, er en multifaktoriel, individuel, sensorisk og følelsesmæssig oplevelse, der er meget kompleks, sofistikeret og opstår på baggrund af mange flere faktorer end udelukkende ved at modtage signaler fra en skade i kroppen. Eksempler på faktorer, der har betydning for smerte, kunne være overbevisninger, omgivelser, kontekster, tidligere erfaringer, stressniveau, søvn, socialt lag og social trivsel og listen kunne fortsætte i det uendelige.

Dette betyder ikke, at smerte ikke kan opstå på baggrund af signaler fra kroppen ved eksempelvis en skade, men at disse signaler skal behandles og fortolkes i hjernen samtidig med alle de andre input hjernen modtager og tidligere har modtaget, behandlet og lagret. Når hjernen selvstændigt og ubevidst kommer til den konklusion at du har behov for at blive beskyttet generer den smerte som output hvilket du så oplever.

Et eksempel kunne være, at hvis én spændte ben for dig og du faldt på en græsplæne, ville du sandsynligvis opleve lidt smerte og ømme dig. Men hvis vi ændrer konteksten og forestiller os, at du spillede finale i en fodboldturnering og der er én, der spændte ben for dig, ville du muligvis være på fødderne på et splitsekund og afsted mod mål for at score eller juble, hvis du fik et straffespark. Vi antager at din hjerne får præcist det samme antal signaler fra kroppen i begge situationer, men fordi konteksten er meget forskellig har du også to vidt forskellige oplevelser (fortolkninger af hjernen). Måske du selv kan komme på eksempler hvor den samme stimulus ville resultere i to forskellige oplevelser?

Smerter er aldrig simple, selv ikke når de tilsyneladende har en åbenlys årsag.

Det er selvfølgelig klart, at det altid er forskelligt hvikle komponenter fra de forskellige kategorier (bio, psyko og social), der har betydning for de smerter vi oplever. Kommer en person eksempelvis på hospitalet efter en bilulykke, hvor benet er beskadiget, ville det være hensigtsmæssigt, hvis man først og fremmest tager sig af benet (bio). Men selvom man først og fremmest tager sig af det skadede ben spiller de psykosociale faktorer stadig ind. Hvilken effekt tror du det har hvis sygeplejersken eksempelvis bliver helt hvid i ansigtet og siger: “den er sgu ikke god den der det er ikke sikkert du får benet med hjem” kontra sygeplejersken tager dig i hånden og roligt fortæller dig, at du er i gode hænder og du bliver tilset af den dygtigste læge på hospitalet der nok skal give dig de bedste forudsætninger for, så hurtigt som muligt, at komme tilbage til normal. Jo mere traumatisk en oplevelse er for os jo større risiko er der for at denne episode/oplevelse ændrer vores måde at være på og begå os på. Det er derfor altid vigtigt at vi også husker at adressere de psykosociale faktorer i behandlingen af smerter og eftertænksomt overvejer hvordan vi som behandlere kan gøre denne ulykkelige situation bedst mulig med mindst mulige personlige omkostninger.

 

Pain-Perception

Alle smerter er altid og hele tiden biopsykosociale.

Håb for alle

Det er fantastisk, at vi ikke kan sidestille en strukturel tilstand (knogler, muskler, væv, mv.) med smerte, for det ville være tæt på umuligt at komme af med smerterne og det ville dømme os alle til et liv i konstant smerte. Netop fordi smerter er et output fra hjernen og nervesystemet, har vi mange muligheder for at påvirke dette output.

I den biopsykosociale smertemodel behandler man det hele menneske, hvor alt der påvirker dig som person, kan være vigtigt for de smerter du oplever.

Denne forståelse er essentiel, fordi det stiller dig i en position, hvor du selv kan bidrage til at komme ud af de smerter du oplever. I moderne behandling af smerter bruger man en patientcentreret tilgang, hvor du som patient har en aktiv, styrende og central rolle. Det står i skarp kontrast til den gamle forståelse, hvor man ofte gjorde brug af en ekspertcentreret behandlingstilgang. Fordi man ifølge den gamle tankegang altid havde én årsag til ens smerter, så var man som patient af mindre betydning. Det gjaldt om at finde årsagen, så man kunne behandle denne. Dette fordrede en meget passiv patientrolle, hvor man blev ”fikset”.

I moderne smertebehandling fokuseres der i langt større grad på hvordan du kan hjælpes til at få det bedre, istedetfor at finde en specifik årsag til dine smerter. Det skal dog pointeres, at der selvfølgelig altid bør udelukkes alvorlig patologi, hvilket betyder farlige tilstande og sygdomme i kroppen.

Jeg håber den indsigt du får i smerte gennem disse artikler vil understrege, at der er håb og muligheder for at alle kan blive smertefri eller som minimum har mulighed for at leve et bedre liv.

I Del 5 – Aldersrelaterede vævsforandringer beskriver jeg hvordan man har scannet ryggen på en masse mennesker uden smerte og fundet både slidgigt, modic forandringer, diskusprolaps, diskusprotrusion, spondylolistese osv.

Hvis vi fejlagtigt sidestiller disse strukturelle tilstande med årsagen til en patients smerter, må vi som minimum også konkludere, at det må være muligt at komme ud af disse smerter, når nu de findes hos andre, som ikke har smerter?

Man kan ikke se eller måle smerter

Fordi vi nu ved, at en bestemt tilstand i kroppen (f. eks. slidgigt) ikke kan sidestilles med smerte og smerte er et output fra hjernen, kan man heller ikke måle eller se smerte på en scanning. Det tætteste man hidtil er kommet på at se smerter er, hvor man scanner hjernen mens personen oplever smerte. Men selv her kan man ikke ”se” smerten, man kan kun se aktivitet i hjernen, som kunne tyde på at personen oplever smerte.

Smerte kan kun opleves og føles i vores egen bevidsthed lige som alle andre følelser. Vi kan i dag ikke videnskabeligt forklare vores bevidsthed og vi ved ikke hvordan den opstår. Alt hvad vi oplever og føler opstår i vores bevidsthed. Det betyder at kærlighed, sult, nysgerrighed, vrede, glæde, sorg, det du ser, hører og føler alt sammen er noget som bliver produceret af vores hjerne som et output efter den har fortolket på alle de signaler/input hjernen modtager. Det hele er altså meget meget komplekst og ikke sådan lige til at forstå. Fordi det er så komplekst betyder det også at der findes ikke tests, scanninger eller eksperter, som kan bevise om du oplever smerter. Et scanningsbillede giver kun udtryk for en strukturel tilstand som ovenikøbet nogle gange bliver analyseret forskelligt fra læge til læge. Et scanningsbillede er også kun én biologisk faktor og svarer til du kan forklare hvad hvilken som helst person føler eller oplever ved at se på et billede af dem.

Det siges i dag “Treat the person, not the scan” eller på dansk “Behandl personen ikke scanningsbilledet”.

doctor-looking-at-lungs-x-ray

Smerter er altid virkelige

Smerte er en subjektiv oplevelse, der opstår via ubevidste processer i hjernen med det formål at beskytte os.

Det er vigtigt at understrege, at selv om det er hjernen, der skaber smerterne, så kan du ikke tænke dig til smerter. Smerte er ikke noget du kan bilde dig selv ind, det er en følelse du oplever. At en smerteoplevelse har mange faktorer bag sig og er biopsykosocial af natur, gør den ikke til mindre virkelig end hvis den havde været udelukkende biologisk af natur. Den nyeste viden og forståelse af smerter ændrer ikke på, at det gør ondt hvor det gør ondt. Det ændrer på vores forståelse af og forklaring på hvorfor det gør ondt og også den behandling som tilbydes for smerterne.

Smerter er altid virkelige, uanset om der kan findes en tilstand i kroppen til at forklare dem eller ej.

Det er også kun dig selv, der kan afgøre, hvorvidt du oplever smerter eller ej.

Smerte beskytter os

Det er også vigtigt at huske på, at selvom smerte er en ubehagelig følelse, som du sikkert ikke ønsker, ville du være væsentligt dårligere stillet uden evnen til at kunne mærke smerte. Det viser sig nemlig, at smerteoplevelsen er essentiel for vores overlevelse, da du uden smerte ville kunne komme væsentlig til skade uden at reagere på det. Når smerte bliver længerevarende (kroniske), bliver den informationsmæssige værdi af smerte væsentligt nedsat og er ofte ikke længere gavnlig. Dette uddyber jeg i Del 6 – Kroniske smerter, men som hovedregel kan man sige:

Smerte er med til at beskytte os og øger vores chance for overlevelse.

Der er faktisk en sygdom, der hedder CIPA hvor man ikke kan føle smerte, kulde eller varme. Omkring 50 % af disse børn bliver ikke over 3 år gamle og dem som lever længere skal lære resten af livet at tjekke sig selv hele tiden, da de kunne være kommet noget til.

Her er en kort video med en lille pige som lever med CIPA

Opsummering

Her er 4 hovedpointer[2]:

  1. Smerte er et output fra hjernen og kan forstås som en følelsesmæssig manifestation af hjernens opfattede behov for beskyttelse.
  2. Smerte er ikke en indikator for vores krops og vævs tilstand, ej heller er det en målestok for en skades omfang. En lille skade kan opleves meget smertefuld og omvendt.
  3. Smerte kan forårsages, påvirkes og ændres af mange forskellige faktorer, som kan kategoriseres under biologiske, psykologiske og sociale faktorer.
  4. Forholdet mellem smerte og vævstilstand spiller en mindre rolle patienter med længerevarende (kroniske) smerter.

Se gerne denne fantastiske video hvor Lorimer Moseley forklarer omkring smertes kompleksitet.

Afslutning

Jeg håber, at du er begyndt at få en forståelse af, hvor avanceret et alarmsystem vi som mennesker er udstyret med og en begyndende forståelse for, at du selv kan påvirke dette alarmsystem. I Del 4 – Kroppens alarmsystem vil du lære meget mere om vores alarmsystem og sandsynligvis begynder du her at kunne samle trådene og få en meget dybere forståelse af smerter.

Selvom der er mange eksempler på, at smerte ikke kan forklares udelukkende ved en kropslig tilstand og selvom dette er blevet bevist ved mange studier[3], er det for de fleste stadig en vanskelig proces at ændre forståelsen til at det er hjernen i stedet for kroppen, der skaber smerter. Det er faktisk ikke så mærkeligt, da langt de fleste af os helt intuitivt oplever denne direkte relation mellem skade og smerte. Denne forståelse har også været herskende i over 350 år og er det stadig den dag i dag selvom ”vi” ved bedre.

Med den nye foståelse kan derfor stille spørgsmålstegn ved behanding, som enten kun adresserer biologiske faktorer uden at indgå i et tværfagligt samarbejde eller prøver at dele smerteoplevelser op i enten biologiske eller psykosociale. Man kan nemlig ifølge moderne smertevidenskab aldrig lave denne opdeling af smerter.

I Del 3 – Hvad er biopsykosociale faktorer vil jeg give dig et indblik i nogle af de biopsykosociale faktorer, som forskningen har vist ofte har en betydning for smerte og som du selv kan gøre noget ved.

Alt hvad der beskrives i disse artikler er generelt ikke udtryk for egne holdninger, men hvor vores videnskabelige ståsted er i dag i forhold til vores forståelse af hvorfor smerter opstår og hvordan de bør behandles. Du er meget velkommen til at komme med kommentarer under hver enkelt artikel og give kritik. Er du uenig, opfordrer jeg til, at du ikke bruger personlige holdninger som begrundelse, men bruger videnskabelige studier som argumentation – skulle der være information, der ikke er up-to-date bliver dette naturligvis rettet.

Skrevet af:

Simon Roost Kirkegaard

Evidensbaseret fysioterapeut

Smerteterapeut

Simon@smertevidenskab.dk
[1] Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129–36.

[2] Moseley GL. Reconceptualising Pain According to Modern Pain Science. Physical Therapy Reviews. 2007; 12: 169–178.

[3] Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6.

3 Kommentarer

  1. jtravn@123dk.dk'
    tenna ravn 7 måneder |Svar

    Hej
    vi er 4 studerende på UCN college. vi læser til pædagoger og er blevet meget optaget af den biopsykosociale smertemodel. Dog har vi et afklarende spørgsmål, som vi håber at du kan hjælpe os med at få svar på.
    Hvorfor er det, at der er 5 udsagn i midten: medicin, civilstand, traumer, iq, og temperament, hører de ikke ind under de 3 cirkler.
    mvh.
    Tenna Ravn

    • admin 6 måneder |Svar

      Hej Tenna,
      Der er rigtig mange faktorer som hører under flere kategorier. Det er håbet at give det indtryk men måske dette fejler? Medicin burde eksempelvis være i midten af alle cirklerne. Er der behov for en uddybning og bedre valg af “ting” at putte ind under de forskellige kategorier?
      Mvh.
      Simon Kirkegaard

Trackbacks for this post

  1. Moderne smerteforståelse Del 3 – De biopsykosociale faktorer | Smertevidenskab.dk

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive offentliggjort. Krævede felter er markeret med *