Smerter, hjernen og den bekymrede mor

I denne artikel kan du læse om, hvordan smerter kan anskues i dag, og hvordan denne viden er brugbar i din praksis i dit samarbejde med dine klienter. Indholdet skal ikke ses som den absolutte sandhed men som et bud på, hvordan man kan anskue smerters kompleksitet og forhåbentlig inspirere til at søge yderligere viden.

Før du læser videre, kan det være en god ide at spørge dig selv, hvad du ved om smerter på nuværende tidspunkt, og hvordan du bruger denne viden aktivt i din intervention med dine klienter.

”Hvordan du forstår et problem dikterer også, hvordan du prøver at løse et problem”.

Der er efter min mening meget visdom i ovenstående sætning og det gælder for dig på samme måde som for dine patienter. Dine egne og dine klienters overbevisninger har en kæmpemæssig betydning for hvilken form for behandling, der ydes, og hvilken succes du opnår. Ligeledes er din måde at kommunikere på, undersøge og behandle med til at fortælle en historie, som påvirker dine klienters overbevisninger og derved kan have længerevarende effekt på godt og ondt. Dette og meget mere håber jeg at redegøre for i denne artikel.

Hvad er smerter og hvorfor oplever vi dem?

For mange er smerte noget negativt og en følelse, man ikke ønsker at opleve. Men spørgsmålet er, om den holdning egentlig afspejler, hvor værdifuld en funktion smerte opfylder. Hvis ikke du kan opleve smerter, har du heller ikke nogen muligheder for at vide, hvad der potentielt er farligt for dig. På den måde kan du komme alvorligt til skade ved eksempelvis at have hånden på den varme kogeplade og holde den der, til du tror, du skal have kylling til aftensmad.

Der eksisterer faktisk en sjælden genetisk mutation, kendt som CIP eller CIPA[1], hvor de personer som har denne tilstand ikke kan opleve kulde, varme eller smerter. Det gør dem ude af stand til at beskytte sig selv, en stor del dør inden de er 3 år gamle og resten må leve et liv, hvor de konstant skal tjekke sig selv for fysiske skader. Smerte er altså livsvigtig, beskytter os mod vævsskade, øger vores chance for overlevelse og lærer os noget om den verden, vi lever i. Denne værdi ændres dog ved kroniske smerter, hvor smerterne ikke længere afspejler hverken vævets tilstand eller tilbyder nogen læring[2].

Fra fortiden til nutiden

I over 350 år har vi været domineret af en årsag og effekt tankegang indenfor behandling af sygdom og smerte. Denne tankegang er kendt som den biomedicinske model, og den har generet mange videnskabelige gennembrud – såsom opdagelsen af bakterier, antibiotika og vacciner. Vi har altså meget at takke den biomedicinske model. Men den blev i 1977[3] erstattet af den biopsykosociale model som følge af den biomedicinskes models manglende evne til at forklare mange sygdomme og sygdomstilstande[4]. De efterfølgende år blev den nye model brugt til også at forstå og forklare smerte.

Den biopsykosociale model omfavner hele mennesket og den biomedicinske model ved at tage de biologiske faktorer og tilføje psykologiske og sociale faktorer til at hjælpe os med at forklare og forstå sygdom og smerter.

Der er stor forskel på, hvordan de to modeller anskuer smerte. I den biomedicinske model forstår man smerter som simpel mekanisme hvor en skade (årsag) sender et ”smertesignal” via en ”smertenerve” til hjernen, hvorefter der opleves smerte (effekt). I denne model er skade lig med smerte, og smerte er lig med skade. Størrelsen af skaden er lineær med smertens intensitet, som betyder at jo større skade des flere ”smertersignaler” sendes, og des mere smerte opleves.

Det virker jo umiddelbart logisk nok, men det kræver faktisk ikke det store arbejde at modbevise. Der er mange eksempler fra dagligdagen, som du selv har erfaret eller hørt om så som blå mærker, du ikke ved, hvordan du har fået, papercut, ingen eller meget få smerter ved en ulykke og fantomsmerter. Fantomsmerter er efter min mening ekstra interessant da fantomsmerter er smerter i en kropsdel som man ikke har?!

Men hertil skal der faktisk tilføjes mange spændende studier, som viser at mange af de tilstande, som vi i dag bruger som ”diagnoser” eller forklaring på smerter, også forekommer hos folk uden smerter.

Nedenstående tabel er fra Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations[5].

scanningsfund af 3110 med håb

Husk på at dette er tilstande fundet hos personer uden smerter og det sætter, efter min mening, store spørgsmålstegn ved at kalde disse tilstande patologi/sygdomstilstande og dermed værdien af disse diagnoser[6].

Lige meget hvilken værdi man tillægger ovenstående tilstande så må det som minimum give anledning til håb om, at man kan have disse tilstande og blive smertefri.

Den biopsykosociale model anskuer smerter som komplekse og som et output fra hjernen. Der eksisterer således ikke smertesignaler, da smerter så ville komme fra kroppen, og disse signaler kaldes i stedet nociception, faresignaler, eller min favorit: Beskyttelsessignaler.

“Thinking you have pain sensors in your foot is just as wrong as thinking you have love sensors in your genitals” – David Butler

Bio til biopsykosocial12

Ovenstående figur afspejler hvorledes vi som mennesker påvirkes gennem mange forskellige kilder. Vi har specielle beskyttelsesnerver over hele kroppen som fungerer som et slags alarmsystem der sender beskeder til hjernen om potentiel fare for vævsskade via rygmarven hvis de stimuleres tilstrækkeligt. Der er mange måder dette alarmsystem kan blive mere følsomt således der skal meget mindre stimulus til før der sendes beskyttelsessignaler til hjernen. Det mest simple eksempel på dette i praksis er manglende, forstyrret eller ingen søvn.

Vores hjerne modtager hele tiden information fra vores eksterne og interne miljø, og på mirakuløs vis formår den at sortere og evaluere i real time og livestreame videre til vores bevidsthed lige bag øjnene. Alt spiller en rolle, og det er altid forskelligt fra person til person, hvordan noget opleves. Det er fordi, ingen er ens og selv hvis vi modtager ens signaler, vil de ikke blive fortolket på samme måde.

Forestil dig at din hjerne og dit nervesystem fungerer som en ”bekymret mor”. Mor vil hele tiden prøve at minimere risikoen for, at du kommer noget til, og hun evaluerer hele tiden din situation (intern og eksternt) for at sikre, at alt er som det skal være. Lad os antage, at hun har et internt trusselsbarometer, hvor alle informationer kan påvirke trusselsniveauet til at stige eller falde. Gennem livet får mor erfaringer, overbevisninger og forventninger til, hvordan verdenen hænger sammen, som hun fortolker ud fra.

Forestil dig, at du en aften går ned af en mørk gade, og du hører en høj lyd. Hvordan reagerer du?

Forestil dig samme situation – men du har lige fået at vide, der er flere bander, der overfalder folk netop på denne gade. Hvordan reagerer du nu?

Lyden er den samme, men din reaktion er væsentligt anderledes. Mor tager alle former for information til efterretning, når hun vurderer, om hun skal beskytte dig, gøre dig klar til kamp eller flygte.

På den måde fungerer mor også med hensyn til smerter. Hvis du falder og kommer til skade, vil der komme beskyttelsessignaler fra det skadede område, og mor vil i de fleste tilfælde beskytte dig ved at give dig smerte, således du motiveres til at håndtere skaden eller søge hjælp. Men hvordan vil mor reagere, hvis der var en løve efter dig? Her ville hun forhåbentlig vurdere, at skaden ikke er så vigtig men at komme i sikkerhed har første prioritet. Derfor ville du formentlig ikke opleve smerter, før du var i sikkerhed. Det er faktisk sådan mange, der kommer til skade i ulykker, har det. Smerterne kommer meget forsinket, typisk timer senere, og gerne når de er i sikkerhed på hospitalet. Mor er generelt slet ikke så dum, og hun er ret god til at passe på dig!

Smerter er altså altid komplekse også selvom de kan forekomme simple som ved en skade har de altid bio, psyko og sociale komponenter tilknyttet.

”The biology of pain is never really straightforward, even when it appears to be” Professor Lorimer Moseley

Vigtige pointer til klinisk praksis

Smerte behøver ikke at betyde skade, og psykosociale faktorer kan bidrage på samme måde som biologiske faktorer til en smerteoplevelse. Et spændende studie så på sammenhængen mellem mentalt helbred, musklernes tilstand i skulderleddet (rotator cuff) med skuldersmerter og funktion og fandt en stærkere sammenhæng til mentalt helbred[7]. Et andet studie identificerede utilfredshed med arbejdsopgaver som den bedste faktor til at kunne forudsige rygsmerter[8].

Din egen og dine klienters overbevisninger har vist sig at spille en meget vigtig rolle for udviklingen af smerter og funktionsniveau[9]+[10]+[11]. Du skal vide, at dine måde at kommunikere på, dit ordvalg og undersøgelse og efterfølgende behandling har en stor betydning for, hvilken opfattelse dine patienters bekymrede mor har af sin situation. Som behandler kan du potentielt gøre skade på dine patienter, ved at påvirke deres overbevisning negativt.

Det er et stort ansvar at være behandler, og det er en evne at kommunikere hensigtsmæssigt. Det kan ikke understreges nok, at det kræver både viden, uddannelse og masser af øvelse at tale med sine patienter om et så stigmatiseret, misforstået og følsomt område som smerter.

Der er i dag videnskabeligt belæg for behandling, hvor man forklarer sine patienter om smerter[12]+[13], især hvis denne viden kombineres med anden intervention. Det kan derfor være en god ide at overveje at lære mere omkring smerte og hvordan man formidler det således den måde du og dine patienter forstår smerter også hjælper jer med at komme ud af smerter.

 

Referencer

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4633556/

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28106670

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/847460

[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC535463/

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4464797/

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26733493

[7] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26888672

[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1534722

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3823723/

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21719329

[11] http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1746068916000067

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26051220

[13] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27351541

Trackbacks for this post

  1. Sådan blev jeg mine rygsmerter kvit efter 15 år | Smertevidenskab.dk

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive offentliggjort. Krævede felter er markeret med *