Smertenerver, smertereceptorer og smertesignaler eksisterer ikke!
Vores forståelse af smerter har været i en rivende udvikling. Især de sidste 15 år har hjulpet os til revolutionerende ny viden. Vi er gået fra en simpel årsag og effekt forståelse af smerter, hvor man udelukkende har fokuseret på mekaniske, strukturelle og patologiske tilstande i kroppen til at inddrage hele mennesket, hvor alt potentielt kan påvirke dig som person og det du oplever (perception).
For at du bedst kan forstå hvorfor smertenerver og smertesignaler er forældede terminologier, misvisende og i værste tilfælde skadelig, præsenterer jeg dig for et kort historisk indblik i udviklingen af vores forståelse af smerter.
Fra fortiden til nutiden
Tidligere anså man smerter i behandlingsøjemed som værende uden indflydelse fra vores tanker, følelser, overbevisninger, oplevelser, valg og øvrige omgivelser og omstændigheder. Man søgte en forklaring udelukkende i biologien og glemte derfor personen som oplevede smerterne i ligningen. Denne forklaringsmodel er også kendt som den biomedicinske model og i denne model bliver smerter sendt fra kroppen når der er noget galt (eksempelvis skade) og registreret i hjernen. En anden måde at forklare den biomedicinske model er gennem en ligning hvor X (tilstand) forårsager Y (smerten).
Denne model giver intuitivt super god mening og virker logisk hvilket måske forklarer hvorfor den har været den dominerende måde at tænke om smerter på (og sygdom) i over 350 år. Modellen blev dog kritiseret for ikke at inddrage mennesket eller personen som en del af behandlingen, samt manglende egenskaber til at forklare og derved også give behandlingsmuligheder for eksempelvis fantomsmerter og længerevarende (kroniske) smerter.
Den biomedicinske model er i dag blevet erstattet af den biopsykosociale model, som i modsætning til den biomedicinske model inddrager kompleksiteten af os som mennesker og personer. I den biopsykosociale model er vores adfærd og det vi oplever (perception) et resultat af komplekse og mangfoldige påvirkninger fra kroppen (bio), fra vores kognition (psykologisk) og fra vores omgivelser/miljø (social) som sker automatisk og udenfor vores bevidsthed.
Der er markante forskelle på både forståelsen af smerter i mellem de to modeller og hvilken behandling man modtager som jeg har prøvet at gøre tydelige i den nedenstående tabel.
De to modeller adskiller sig på flere fronter. I den biopsykosociale model er alle smerter komplekse – også de smerter som vi oplever på grund af en skade. Selv ved en skade hvor du i de fleste tilfælde oplever smerte næsten øjeblikkeligt, når der at udspille sig et hav af processer forinden og fuldstændig udenfor din kontrol og bevidsthed, før du oplever smerter.
Lad os prøve at se på en definition af smerte og se om den kan hjælpe os til en øget forståelse.
“Smerte er en ubehagelig bevidst oplevelse produceret af hjernen når summen af al tilgængelig information tyder på at du har behov for at beskytte en specifik del af din krop” – Professor Lorimer Moseley
Som du kan læse, skal man være ved bevidsthed for at opleve smerte og smerte bliver ikke registreret, men produceret af hjernen (vigtigt!). Det, at smerte bliver produceret af hjernen (eller personen) sammen med den næste del af definitionen er meget afgørende for forståelsen af hvorfor vi oplever smerte.
Information er al input som din hjerne hele tiden modtager fra dine sanser, kroppen og dine omgivelser sammenholdt med de erfaringer du har lagret i din hukommelse og dine overbevisninger. Hvis summen af alle disse informationer af hjernen (ikke dig) opfattes som om du er i fare vil du opleve smerter. En krølle som er vigtig at forstå er at denne opfattelse eller fortolkning af trussel eller fare, ikke nødvendigvis behøver at være korrekt eller reel.
Et eksempel på dette er en 29-årig håndværker som på sit arbejde hoppede ned på et 15 cm langt søm som gik op gennem foden. Han var i stærke smerter og blev kørt på skadestuen, hvor han fik 2 former for smertestillende medicin. Efterfølgende trak de sømmet ud og tog skoen af men til alles overraskelse var der ikke noget blod da sømmet havde sat sig mellem tæerne[1]. Altså uden at gøre skade på foden.
Smerter handler altså om at beskytte dig og opstår som et output fra hjernen (personen) når den samlede vurdering er at du har behov for beskyttelse. Smerte kan også fungere som motivation til en handling med det formål at sikre din overlevelse, undgå skade eller en forværring af en skade.
Her præsenteres du for 3 praktiske eksempler på dette:
Lad os antage du har fået et glasskår i foden. Hvis det ikke gjorde ondt ville du gå rundt med et glasskår i foden og skaden ville blive værre og værre og du ville måske få blodforgiftning. Dette ville kunne resultere i mere alvorlig skade og øget risiko for død som følge (behov for beskyttelse).
Prøv at tage en af dine fingre og forsigtigt bøj den bagover. På et tidspunkt begynder det at gøre ondt og så stopper du selvfølgelig bare. Lige så snart du slipper så gør det ikke ondt længere. Blev du skadet? Nej, for smerten hjalp dig til at stoppe i tiden inden du gik udover dit vævs evne eller tolerance til at forlænge sig (stærk motivation til at stoppe det du har gang i!).
Hvis du forstuver din ankel vil det normalt gøre ondt. Hvis ikke det gjorde ondt når du støtter på den med fuld vægtbæring ville du formentlig komme til at putte for meget vægt på foden og bruge foden for meget og på den måde er du i øget risiko for at gøre skaden værre/større (undgå forværring af skade).
Beskyttelsesnerver er en del af kroppens alarm system
Det er rigtigt at vi har nerver i kroppen som er fungerer som en slags alarm system og som hjælper os (eller vores hjerne) til at vurdere om vi har behov for beskyttelse. Din krop er fyldt med sådanne nerver som er designet til at opdage potentiel fare fra tre kategorier: tryk/stræk, kemi og temperatur. Hvis der er tilstrækkelig med stimulus vil disse nerver sende et signal afsted til hjernen via rygmarven. I rygmarven kan hjernen påvirke disse signaler til at blive stoppet, minimeret, forstærket eller blot videresendt. Dette betyder at den input vi modtager fra kroppen kan justeres eller moduleres af hjernen men dette yderst interessante og vigtige emne er udenfor artiklens budskab og derfor ikke forklaret yderligere.
På grund af disse nervers beskyttende natur (evnen til at opdage stimulus som truer homeostasen) har disse nerver fået mange forskellige betegnelser. De er kendt som de frie nerver ender, A og C-delta fibre, farenerver, smertenerver, homeoceptor, nociceptor og min favorit, beskyttelsesnerver.
Men det her er vigtigt at forstå! Disse signaler er blot et signal eller information til hjernen og dette eller disse signaler skal efterfølgende vurderes før det til slut er hjernen (ubevidst) afgør om den mest hensigtsmæssige beslutning er at beskytte dig gennem smerte.
Hvis du f.eks. løb for livet fordi du havde en leopard løbende efter dig vil du sandsynligvis, uanset hvilke skader du påfører dig, fortsætte med at løbe på trods af der vil blive sendt masser af beskyttelsessignaler til hjernen (mange bliver formentlig stoppet i rygmarven).
Hvorfor er det vigtigt at differentiere mellem smertesignaler og beskyttelsessignaler?
Hvordan du forstår et problem dikterer hvordan du forsøger at løse det.
Smerter er meget komplekse og der er meget vi stadig ikke forstår endnu. Heldigvis bliver vi hele tiden klogere og regelmæssige videnskabelige fremskridt øger vores forståelse af de mange mekanismer der ligger bag smerter. Denne nye viden og forståelse som gør at vi forstår smerter bedre, hjælper os til at udtænke nye og bedre behandlingsmuligheder.
En stor udfordring ligger i at vi som mennesker generelt har meget svært ved at ændre vores overbevisninger når først vi har fået dem (Tænk på politik. Hvor mange kender du der har skiftet parti efter en debat?) og at vi har en tendens til at putte ting (og folk) i kasser. Dette gør det meget svært for os at følge med den videnskabelige udvikling, da vi ubevidst fornægter ny viden og på den måde kan komme til at sidde fast i en forståelse som repræsenterer viden som ikke længere er helt up-to-date. Dette problem gøres ikke mindre af at der desværre stadig den dag i dag er mange uddannelser, sundhedsprofessionelle og forskere som stadig er forankret i en biomedicinsk forståelse af smerter. Dette betyder i praksis at dem som aktuelt bliver uddannet også bliver forankret i en biomedicinsk forståelse af smerter og udbredelsen af den nye forståelse og de nye behandlingsmuligheder stagnerer eller udebliver.
Hvis vi bruger viden som ikke længere er den mest opdaterede som vores fundament for hvordan vi forstår smerter risikerer vi at tilbyde behandling som er suboptimal. Husk på: Hvordan du forstår et problem dikterer hvordan du forsøger at løse det. Hvis du forstår alle smerter som et resultat af skade vil du også forsøge at behandle smerterne som en skade.
“If all you have is a hammer, everything looks like a nail” – Bernard Baruch
Dette kan måske forklare hvorfor der er en negativ udvikling i omfanget af personer med længerevarende smerter i Danmark hvor op mod hver 4 person lider af daglige smerter. På trods af store investeringer i biomedicinsk behandling er resultaterne udeblevet. Faktisk viser flere studier at en biomedicinsk forståelse og behandling af smerter bidrager til denne udvikling og øger risikoen for længerevarende smerter og sygefravær[2]+[3]+[4]+[5].
Konklusion
Vi har i mange hundrede år forstået smerter ud fra en simpel årsag og effektsammenhæng hvor skade var årsagen til smerter og smerter kom fra kroppen. Denne forståelse har været med til at skabe mange positive forandringer i vores samfund og hjulpet os til bedre sundhed men ultimativt vist sig at være en ufuldstændig teoretisk og praktisk model at arbejde ud fra.
I dag har vi en meget mere kompleks forståelse af verden og af smerter. Vi bruger den biopsykosociale model som det teoretiske grundlag og i denne ses smerter som produceret af hjernen baseret på information fra de biologiske, psykologiske og sociale domæner, når summen af disse informationer tyder på der er et behov for at beskytte dig.
Netop fordi smerter produceres af hjernen kan der ikke eksistere smertenerver, smertereceptorer eller smertesignaler fordi dette vil betyde at smerter kommer fra kroppen. Det er derfor utrolig vigtigt at vi stopper med at bruge denne form for terminologi da dette skubber os i retningen af den biomedicinske smerteforståelse som har vist sig at kunne øge risikoen for udviklingen af længerevarende smerter.
“Thinking you have pain sensors in your foot is just as wrong as thinking you have love sensors in your genitals.” – Dr. David Butler
Til slut er det vigtigt for mig at understrege at på trods af at alle smerter ikke er på grund af en skadestilstand eller noget farligt inde i kroppen og skabt af hjernen ændrer dette ikke på at alle smerter er virkelige. Alle smerter, akutte som længerevarende er biopsykosociale, og vi kan aldrig anfægte en smerteoplevelse, hvilket betyder at hvis en person oplever smerter oplever denne person smerter. Den nye forståelse af smerter giver os til gengæld mulighed for at prøve at finde ud af hvilke mekanismer som kan bidrage til smerterne og giver os derfor flere muligheder for at behandle smerter. Et rigtigt godt sted at starte som har vist sig at være en effektiv og god måde at behandle smerter på er at forstå smerter[6]+[7].
[1] Fisher JP, Hassan DT, O’Connor N. Minerva. Br Med J 1995;310:70
[2] Schiltenwolf M, Buchner M, Heindl B, von Reumont J, Müller A, Eich W. 2006. Comparison of a biopsychosocial therapy (BT) with a conventional biomedical therapy (MT) of subacute low back pain in the first episode of sick leave: a randomized controlled trial. Eur Spine J.
[3] Reme SE, Hagen EM, Eriksen HR. 2009. Expectations, perceptions, and physiotherapy predict prolonged sick leave in subacute low back pain. BMC Musculoskelet Disord.
[4] Gardner T, Refshauge K, Smith L, McAuley J, Hübscher M, Goodall S. 2017. Physiotherapists’ beliefs and attitudes influence clinical practice in chronic low back pain: a systematic review of quantitative and qualitative studies. J Physiother.
[5] Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M, Poiraudeau S. 2006. General practitioners’ fear-avoidance beliefs influence their management of patients with low back pain. Pain.
[6] Moseley GL, Butler DS. 2015. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain.
[7] Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. 2016. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract.
