Kroniske smerter forklaret

Leder du efter en dybere forståelse for hvordan smerter opstår og fungerer?

Denne artikel har til hensigt, at give dig en fundamental forståelse af smertens natur og hvor kompleks den i virkeligheden er. Jeg håber du lærer noget nyt omkring smerte, som du aktivt kan bruge i din dagligdag eller i din professionelle praksis.

Jeg bruger i denne artikel ordet længerevarende smerter i stedet for kroniske smerter, da kronisk for de fleste er noget negativt og betyder for evigt[1].

Kender du nogen som er kronisk forelskede eller har kronisk god økonomi? Nej vel?

Så vidt det er muligt, er det min hensigt inspirere til håb og er derfor bevidst omkring mine ordvalg.

Før jeg starter på at beskrive den fantastiske udvikling der har været indenfor de sidste 20-30 år omkring smerter, vil jeg bede dig om at se denne video, som jeg bruger til at forklare smerter ud fra i resten af artiklen.

Denne video er selvfølgelig optaget med skjult kamera. Selvom de fleste finder denne video sjov er den også for de fleste ret ond.

Hvad tror du, de personer som er udsat for ”spøgen”, oplever?

Sandsynligvis tror de, at de er fanget i en elevator og bliver angrebet af bier. De oplever formentlig angst, frygt, smerte og panik. Taget ud fra den opstillede situation, er jeg sikker at på du vil være enig med mig i, at de reagerer fuldstændig normalt. Måske du selv ville have reageret sådan?

Lad os prøve at sætte det logisk op. Ud fra den tilgængelig information oplever de et behov for at beskytte sig selv. De kan høre bierne summe, de ser en mand iført beskyttelsesdragt mod bier, der står ”bier” på de hvide kasser. Da han taber kasserne får de besked på at beskytte ansigtet og efterfølgende stikker han dem med en eller anden stump genstand.

Med ovenstående information: hvad ville du have gjort?

Jeg ville personligt have reageret på samme måde, bortset fra jeg selvfølgelig ville have skreget som en mand!

Hvad kan vi lære fra denne video og hvilken sammenhæng har det med smerte?

Alt hvad vi oplever er produceret af hjernen. Det betyder, at vores virkelighed skabes af hjernen på baggrund vores tidligere erfaringer, konteksten, overvisninger, forventninger og sensorisk input, præcis på samme måde som for dem i elevatoren. Denne indsigt er meget vigtig og hjælper os til at forstå, hvorfor vi alle oplever smerter forskelligt. Vi har alle unikke forudsætninger gennem eksempelvis tidligere erfaringer, forventninger og overbevisninger, hvilket gør at vi ikke oplever samme situationer på samme måde.

we dont see the world as it is but as who we are

Dette er for de fleste en helt ny måde at anskue hvordan vores virkelighed bliver til. Vi ser, føler, mærker og hører ikke ens, selvom om vi oplever de samme ting. Hvis dette er nyt for dig, vil jeg opfordre dig til at bruge tid til at reflektere over denne nye viden. Det vil formentlig hjælpe dig til at forstå, hvorfor smerter er så komplekse og hvorfor du reagerer anderledes på nogle ting end andre måske gør.

Virkeligheden du oplever, er en fortolkning af de sensoriske input vi får gennem vores sanser, produceret af din hjerne. Der findes derfor ingen ”objektiv sandhed” men i stedet din sandhed som er sådan som du ser og fortolker verdenen. Dette står i skarp kontrast med at det vi oplever er en præcis afspejling af, hvad der foregår i og omkring os. Situationen i elevatoren er en overbevisende illustration af dette.

Førhen anså vi kroppen som en bil, der med tiden blev slidt og skulle have skiftet reservedele. I denne forældede forklaringsmodel sender ”smertenerver” i kroppen ”smertesignaler” til hjernen når vi er kommet til skade, som registrerer hvor skaden er opstået.

Selvom dette giver god mening ved første øjekast, så har denne teori eller forståelse mange huller der kan modbevise denne forståelse.

Læs yderligere uddybning på dette her

Der er mange eksempler på man kan have skade uden smerte og smerte uden skade. Her er nogle få: Hjernefrys (oplevelsen af smerte i pandeområdet efter at have spist noget meget koldt), skære sin finger på papir, blå mærker, fantomsmerter, trafikuheld hvor man først oplever smerte senere osv.

Læs eventuelt denne mærkværdige historie om en mand der fik et søm op i foden   

Ovenstående eksempler har bidraget til, at man med tiden ændret sin forståelse af smerter og vi ved i dag at smerter bliver produceret 100% af hjernen. Vi har derfor ingen ”smertenerver”, da smerte bliver produceret af hjernen, men i stedet beskyttelsesnerver eller farenerver. Disse beskyttelsesnerver sender via rygmarven signaler til hjernen hvor de analyseres.

Prøv at forestille dig, at smerter og kroppen fungerer som et økosystem, der kan påvirkes af uendeligt mange faktorer. For at vi som mennesker trives, skal der være balance i vores økosystem og hvis der er ubalance vil vi opleve, en eller anden form for symptomer så som hovedpine, kvalme, ubehag, træthed, sløvhed, angst, spændte muskler, ændret bevægemønster eller smerter. Alt der kan true vores trivsel truer balancen i dit økosystem. Her er nogle eksempler som du sikkert selv har prøvet gennem dit liv.

  • Dårlig eller manglende søvn. Hvem har ikke prøvet ikke at sove i længere tid og blive mere følsom og have nemmere ved at blive vred eller at græde.
  • Mistrivsel på sin arbejdsplads. Man bryder sig ikke om sin chef eller kollegaer eller måske er man utilfreds med ens arbejdsopgaver[2].
  • Skænderi med sin kæreste eller dødsfald i ens sociale netværk.

Det kan også være en skade, såsom et brækket ben. Hjernen arbejder hele tiden på at beskytte dig og de forskellige symptomer er noget vi oplever, fordi hjernen har vurderet at der er noget galt. Det er vigtigt at forstå at disse processer foregår ubevidst og at hjernen gør brug af alle tilgængelige informationer, til at vurdere om vores krop, vores selvværd eller sociale liv potentielt eller aktuelt mistrives.

Det er altså både fysiske, psykiske og sociale omstændigheder, der kan bidrage til om du oplever smerte og der er altid noget fra alle kategorier, der bidrager til din smerteoplevelse. Spørgsmålet er derfor hvilke faktorer bidrager mest til din smerteoplevelse?

bps model

Smerter er altså en kompleks sammensætning og beskrives i dag bedst efter den biopsykosociale smertemodel. Vi oplever altså smerte i stedet for at registrere smerte og smerten opstår når hjernen har vurderet, at vi potentielt eller aktuelt mistrives i livet eller vores ”økosystem”.

Hvis du er faldet og har slået dig, oplever du smerter på grund af en skade. Til gengæld hvis nu du stadig har smerter 6 måneder eller 6 år senere, er det nok ikke på grund af en vævsskade. Det betyder ikke, at du ikke har smerter, men at der er en anden baggrund for de smerter du oplever.

Dét er netop humlen; at der er en anden baggrund for længerevarende smerter end nødvendigvis en skade, hvilket er vigtigt at forstå for at kunne behandle dem. Alt for længe har der været fokuseret på passive behandlingstilgange så som massage, medicin, injektioner, operation –  i stedet for behandling hvor patienten selv deltager aktivt og er med til at styre slagets gang.

Se gerne disse to korte videoer her og her.

I video 1 omkring medicin taler de om hvordan, at nervesystemet kan blive øget følsomt. Øget følsomhed er noget som måske alle længerevarende smertepatienter oplever. Prøv at ae dig selv på underarmen. Det føles rart, ikke sandt? De beskyttelsesnerver der sidder i huden kræver normalt større påvirkning før de sender beskeder mod hjernen. Hvis du forestiller dig, at dine beskyttelsesnerver fungerer lidt som et kogeblus. Når blusset står på 1 er flammen lille og tilstanden er normal. Hvis der til gengæld er meget øget følsomhed, kan blusset stå på 9 og en let berøring som at ae sig selv på underarmen, kan være tilstrækkelig til at der bliver sendt beskyttelsessignaler til hjernen. Dette er hensigtsmæssigt, hvis du lige er kommet til skade, men ikke så hensigtsmæssigt lang tid efter vævet er helet og der ikke længere er en skade.

opdateret smerteforståelse

Beskyttelsesnerverne kan påvirkes af mange forskellige former for stimulus. De mest kendte er tryk, kulde og varme, men de kan også begynde at sende beskeder, hvis blodomløbet er nedsat eller hvis du er syg. Der er mange flere stimulus der kan få beskyttelsesnerverne til at sende beskeder, men den sidste jeg vil beskrive er stresshormonet kortisol. Kortisol er et langtidsvirkende stresshormon der hjælper os med at præstere vores bedste. Mange af de klienter jeg har arbejdet sammen med, er altid i en eller anden form for kampberedskab og dette er ikke hensigtsmæssigt, da vi ikke altid kan være i kamp. For at der er harmoni i vores økosystem skal vi både kunne kæmpe og slappe af. Der er ingen der trives med at være kampklar døgnet rundt.

Øget følsomhed i nervesystemet kan få nervesystemet til at sende beskeder alt for hurtigt, i forhold til hvad der kan for hvad der potentielt er farligt for vores væv og vi bliver derfor overbeskyttet! Beskyttelse er godt, men overbeskyttelse er på lang sigt noget skidt. Nerverne kan blive øget følsomme men vores hjerne kan også blive hurtigere til at overbeskytte os, hvis vores overbevisninger og forventninger giver os årsag til at tro vi har et øget behov for beskyttelse. Husk på elevatoren!

Hvordan kan vores overbevisninger og forventninger gøre os mere skrøbelige og øge risikoen for at få længerevarende smerter?

Lad mig præsentere dig for to scenarier.

Du har fået ondt i lænderyggen for tre dage siden, da du bukkede dig ned for at samle en blyant op.  Det er første gang du oplever smerter og du er en 40 årig mand og har arbejdet på byggepladser de sidste 20 år. Du går til lægen, da smerterne tiltager i styrke i ryggen.

Du fortæller din læge omkring dine smerter som opstod ud af ”intet” og har taget til i styrke. Du fortæller også, at du ikke har kunne arbejde og er bange for om du måske har fået skade i ryggen. Du frygter denne skade enten vil gøre det vanskeligt eller umuligt for dig at arbejde fremadrettet, da du gennem tiden har mistet flere arbejdskollegaer på grund af rygskader.

Scenarie 1

Din læge forstår dine bekymringer og laver nogle manuelle tests på dig, som alle gør ondt. I aftaler at få foretaget en scanning af ryggen, så I kan finde ud af hvad der er galt. Få dage senere får du dit svar, at du har en ryg som en 90 årig. Ryggen er slidt ned. Din læge anbefaler dig, at passe på med at bukke dig forover, da din ryg fungerer lidt som en ske, som efter et vist antal bøj den ene og den anden vej knækker. Han vil starte ud med at ordinere stærk smertestillende (opioider) medicin og henvise dig til en kirurg med henblik på muligheder for operation.

Hvad tænker du om din ryg lige nu? Hvad er din overbevisninger om din rygs styrke og dine forventninger til du kan komme ud af smerterne igen? Hvilken strategi vil du vælge i forhold til dine smerter og din ryg?

Scenarie 2

Din læge forstår dine bekymringer og spørger dig ind til hvad du selv tror er årsagen til at du har så mange smerter. Du fortæller din læge, at du ikke ved det og er meget bekymret for, at du har en stor skade eller måske fået en diskusprolaps og du derfor gerne vil scannes. Din læge giver dig betryggende information om smerte og fortæller dig blandt andet, at rygsmerter er almindeligt forekommende og omkring 90% af alle mennesker oplever rygsmerter gennem livet. Han belyser derudover studier der viser, at alle scanninger vil ”vise forandringer på ryggen” og at disse forandringer faktisk er meget dårlige, til at forklare hvorfor vi har smerter, fordi alle har disse forandringer[3]. Det er lidt det samme som at forklare hovedpine med gråt hår. Han oplyser dig også, at mellem 20-40 % af befolkningen, har en diskusprolaps uden at vide det (ingen smerter) og omkring 85% af disse diskusprolapser heler af sig selv indenfor 6 måneder. Han beskriver ryggens styrke og spørger hvor sandsynligt det er, at du komme slemt til skade ved at bukke sig forover. Han kan ikke anbefale eller sende dig til scanning, netop fordi at de altid viser noget og at denne information, ser ud til at gøre patienter mere bange og øge risikoen for længerevarende smerter[4]. Han spørger også ind til din hverdag, liv, kost og søvn hvor du fortæller, at du har sovet dårligt de sidste 3 ugers tid, på grund af nogle økonomiske og sociale problemer som har bekymret dig meget. Han forklarer dig hvordan vi som mennesker fungerer som et økosystem og hvordan nerver kan blive meget følsomme eksempelvis ved nedsat eller forringet søvn. I bliver sammen enige om, at smerterne formentlig er relateret til dette og det er usandsynligt, at du er kommet slemt til skade ved at samle en blyant op. Derfor vil du prøve, at holde dig så meget i gang med dine dagligdagsaktiviteter uden at ”overgøre” det. Efter samtalen har du det faktisk lidt bedre og er ikke længere bange for dine smerter. I har aftalt, at hvis ikke du får den forventede gradvise forbedring indenfor de næste 14 dage, at du er velkommen til både at ringe og komme forbi. Du har også mulighed for at samarbejde med en fysioterapeut omkring dine smerter, hvis du har behov for assistance.

systematisk litteratur studie spinal degeneration

Hvad tænker du om din ryg lige nu? Hvad er din overbevisninger om din rygs styrke og dine forventninger til du kan komme ud af smerterne igen? Hvilken strategi vil du vælge i forhold til dine smerter og din ryg?

Kan vi blive enige om, at man formentlig ikke har den samme reaktion eller bruger den samme strategi? Den første tilgang er ikke lige så hensigtsmæssig som den anden tilgang. Mange behandlere er ikke bekendte med at man gøre gavn (placebo) og skade (nocebo) gennem vores ord og behandling. Der er en målelig behandlingseffekt baseret udelukkende på kommunikation og formidling. En manglende forståelse for dette kan få katastrofale følger for patienten[5].

Der er altså et behov for at ændre vores forståelse af smerter og hvordan vi arbejder med dem, således vi ikke kun kigger på de biologiske faktorer, men også tager de psykosociale med i vores behandling. En af de mest effektive og simple metoder, til at arbejde med psykosociale faktorer er udviklet af Lorimer Moseley og David Butler. De taler om ting der henholdsvis øger eller sænker trusselsniveauet i os. På engelsk kalder de det Danger In Me og Safety In Me (DIMs og SIMs). Et øget trusselsniveau kan forstås ligesom, at der øget ubalance i økosystemet, som kan resultere i at du oplever smerte.

Vil du lære mere om det og måske afprøve på dig selv, kan du læse denne korte artikel, hvori de beskriver hvordan man gør.

Afslutningsvis vil jeg kort opsummere det, som jeg mener, er fundamentet for at kunne forstå og behandle kroniske smerter:

Alle smerter har biologiske, psykologiske og sociale komponenter/faktorer, hvorfor det ikke giver mening kun at kigge på de biologiske. Kun at kigge på det biologiske har vist sig at kunne øge frygten og trusselsniveauet hos patienterne og derved potentielt have en skadelig effekt.

Smerte bliver ligesom alt andet vi oplever produceret af hjernen. Dette gør ikke smerte mindre ubehagelig eller virkelig. Det giver os til gengæld flere muligheder for at behandle smerterne.

Vi fungerer som et økosystem og alt kan øge eller sænke vores trusselsniveau og det er altid individuelt, da vi ikke ser verdenen med de samme briller.

Vores overbevisninger og forventninger har stor betydning for hvordan vi ser verden. Ingen ser verden som den er, men som vi er. Denne forståelse kan hjælpe os til at ændre vores overbevisninger og fortolkninger og på den måde har stor betydning for, hvordan vi oplever og ser verdenen. Har du længerevarende smerter er der ofte overbevisninger og forventninger der med fordel kan ændres. Et simpelt eksempel er at ændre sit syn på smerte, som udelukkende værende forårsaget af skade (simpel) til en sammensætning af mange faktorer (kompleks/økosystem).

Vores beskyttelsesnerver som vi har over hele kroppen, kan ændre sin følsomhed, således at de hurtigere sender signaler og dette resulterer ofte i flere smerter. Der er stor sammenhæng mellem beskyttelsessignaler og oplevet smerte.

Jeg håber, at denne artikel har givet dig viden og indsigt, som du kan bruge til dine egne smerter eller i dit arbejde med mennesker i smerte.

Alle kommentarer og kritik er velkomne.

 

Venlig hilsen

Simon Roost Kirkegaard

Evidensbaseret fysioterapeut

Smerteterapeut

 

Hvis du ønsker mere viden omkring smerter og de tiltag vi løbende udbyder kan du tilmelde dig vores nyhedsbrev her.

Er du fagperson og brænder efter at blive endnu dygtigere til at behandle smerter, så se vores næste kurser her.

Er du patient og ønsker behandling kan du kontakte mig her. Hvis du ønsker at deltage i de foredrag vi afholder, kan du skrive til os info@smertevidenskab.dk

Har du ris, ros eller spørgsmål kan du enten skrive en kommentar eller kontakte os på info@Smertevidenskab.dk

 

 

[1] Divided by a lack of common language? – a qualitative study exploring the use of language by health professionals treating back pain. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2765953/pdf/1471-2474-10-123.pdf

[2] A longitudinal, prospective study of industrial back injury reporting. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1534722

[3] Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4464797/pdf/nihms-696022.pdf

[4] The prognostic consequences in the making of the initial medical diagnosis of work-related back injuries. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7701392

[5] The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3823723/pdf/0110527.pdf